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Fragebogen
Name, Vorname *
Geburtsdatum *
Straße, Nr *
PLZ, Wohnort *
Mobilnummer
E-Mail-Adresse *
Wo ist das Tattoo? *
Hände
Füße
Arme
Beine
Kopf
Rücken
Brust
Bauch
Wie groß ist das Tattoo? *
2 x 2 cm
5 x 5 cm
5 x 10 cm
10 x 10 cm
20 x 10 cm
größer als 20 x 10 cm
Welche Farbe? *
Schwarz
Bunt
Wie alt ist das Tattoo? *
frisch 0 - 3 Monate
3 Monate - 1 Jahr
1 bis 10 Jahre
älter als 10 Jahre
Wurde schonmal übertätowiert? *
Ja
Nein
Falls ja, wann?
vor weniger als 3 Monaten
länger als 3 Monate her
Gab es Probleme nach dem Tätowieren? *
Ja
Nein
Falls ja, welche?
Allergie
Narbenbildung
blow out
Ist ein Cover Up geplant? *
Ja
Nein
Wie sieht ihre natürliche Haarfarbe aus? *
Schwarz
Dunkelbraun
Hellbraun
Dunkelblond
Hellblond
Rot
Grau
Wie reagiert Ihre Haut auf das erste Sonnenbaden? *
Sonnenbrand, keine Bräunung (Hauttyp I)
Meist Sonnenbrand, nur sehr selten Bräunung (Hauttyp II)
Manchmal leichter Sonnenbrand, bräunt relativ einfach (Hauttyp III)
Selten Sonnenbrand, bräunt überdurchschnittlich (Hauttyp IV)
Selten Sonnenbrand, bräunt übermäßig (Hauttyp V)
Kein Sonnenbrand, bräunt einfach (Hauttyp VI)
Waren Sie in den letzten 4 Wochen starker Sonneneinstrahlung ausgesetzt oder im Solarium? *
Ja
Nein
Sind Sie besonders lichtempfindlich oder haben Sie eine sogenannte Sonnenallergie (Photosensitivität)? *
Ja
Nein
Haben Sie an den zu behandelnden Stellen Hautveränderungen? *
Ja
Nein
Falls ja, welche?
Narben
Leberflecken
Allergie
Sind Sie anfällig für überschießende Narbenbildung (Keloid)? *
Ja
Nein
Sind Sie schwanger oder stillen Sie? (Bei Schwangeren wird grundsätzlich nicht gelasert)
Ja
Nein
Rauchen Sie? (Bei Rauchern werden die Pigmente deutlich langsamer abgebaut) *
Ja
Nein
Leiden Sie unter Krampfadern, Thrombose oder Schwellungen der Füße? *
Ja
Nein
Besteht eine erhöhte Blutungsneigung (Hämophilie, Blutverdünnung) oder entstehen leicht blaue Flecken? *
Ja
Nein
Bestehen folgende Erkrankungen?
Herzleiden
Herzschrittmacher
Diabetes
HIV/AIDS
Autoimmunerkrankungen
Arthritis
Lymphprobleme
akuter/früherer Krebs
Hepatitis B/C
Hirsutismus
Hormonbehandlung
Hormonbehandlung
Nierenerkrankungen
Schilddrüsenerkrankungen
Tuberkulose
Epilepsie
Gibt es weitere aktuelle oder frühere Erkrankungen, die durch die bisherigen Fragen nicht erfasst wurden?
Leiden Sie an Allergien auf Cremes, Medikamente oder andere Dinge? *
Ja
Nein
Verwenden Sie zur Zeit Creme, Medikamente oder homöopathische Mittel? *
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
Aspirin
Antibiotika
Antidepressiva
Antihypertensiva
Ibuprofen
Kortison
Retinoide
Paracetamol
Marcumar
Steroide
Johanniskraut
Gerinnungshemmer
Hydrochinon
Glycol
Selbstbräuner
Verhütungsmittel (Pille)
Andere Medikamente?
ICH BESTÄTIGE, DASS ALLE AUFGEFÜHRTEN DATEN KORREKT SIND.
Unterschrift (bitte mit dem Finger oder der Maus unterzeichnen) *
Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme dieser zu.
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